O scar Dia, associé chez Antares Consulting, souligne que différents modèles organisationnels permettent le développement de l'activité de jour et ambulatoire. Cette activité peut être stimulée via la création de centre intégré et de centre autonome situés dans l'hôpital, de centre indépendant (free standing center (FSC)) et de cabinet de consultation. En fonction du type de structures choisies, le lien entre l'hôpital et l'activité ambulatoire peut être étroit ou faible. Dans certains pays, des réseaux de FSC ont été créés. Le Pays-Bas compte ainsi en 2022, 402 centres de traitement autonomes qui fournissent des soins sélectifs non urgents pour des admissions de jour. Aux États-Unis de nombreux centres mono-spécialisés ont vu le jour ces dernières années. Ces structures indépendantes des hôpitaux couvrent principalement plusieurs spécialités: le système digestif, l'ophtalmologie, la Pain Clinic, la dermatologie/plastique, l'urologie et l'orthopédie.

L'analyse des données du SPF Santé publique révèle que l'hospitalisation de jour (HDJ) n'a pas tant augmenté que cela en dix ans dans notre pays. "Globalement, on est passé d'un taux d'ambulatorisation de 45,6% à un taux de 53,7%, mais cette augmentation est principalement due à l'activité médicale et à des changements de version APR-DRG + forfait. Si on regarde de plus près les chiffres de l'HDJ chirurgicale entre 2009 et 2019, on est seulement passé de 46,7% à 47,8%. Le virage ambulatoire belge est un mirage", constate Oscar Dia.

L'expert d'Antares Consulting pointe une série d'éléments qui ont limité le développement de l'ambulatoire dans notre pays: un modèle de financement complexe et peu transparent qui ne favorise pas l'activité ambulatoire, le tout accompagné d'un manque d'alignement entre l'Inami et le SPF Santé publique, ce qui empêche une politique cohérente ; le manque d'actualisation systématique des référentiels (dont la liste A (liste qui définit les actes autorisés en hospitalisation de jour, NDLR) depuis 2002 ; l'effet d'aspiration en hôpital de jour des interventions qui peuvent être réalisées en consultation, l'obligation de faire l'hospitalisation de jour dans les hôpitaux et le manque de possibilité de créer des "free standing centers" ; le déficit de support communautaire (première ligne....) et de soutien des patients dans leur lieu de vie après une intervention ambulatoire et le manque d'éléments "stimulants".

Le diagnostic d'Oscar Dia est relativement sévère: "le virage ambulatoire est une tendance lourde incontournable à l'étranger, qui ne se manifeste pas en Belgique". Et de le prouver grâce à un tableau comparatif reprenant le taux d'ambulatorisation d'une série d'interventions réalisées en 2019 (voir ci-dessous). En comparaison avec six autres pays, la Belgique est bon dernier, sauf pour quatre interventions: l'amydalectomie, l'hystérectomie, l'angioplastie transluminale coronaire et la masectomie totale.

Moins de lits aigus

Qui dit augmentation de l'activité ambulatoire, dit réduction de l'hospitalisation classique. "L'ambulatorisation entraînera un changement radical dans la physionomie de l'hôpital", prévient Oscar Dia. "Chaque amélioration de 1% du taux d'ambulatorisation chirurgicale diminue le besoin de 359 lits d'hospitalisation aiguë." En Belgique, un taux d'ambulatorisation de 80%, entraînerait une fermeture de 24% des lits, soit 11.428 lits. De quoi faire trembler les gestionnaires hospitaliers qui doivent encore compter sur leurs lits justifiés pour financer leurs activités.

Antares Consulting a analysé les systèmes sanitaires de plusieurs pays pour identifier les mesures qui y ont été prises pour favoriser l'activité ambulatoire. Plusieurs leviers peuvent être actionnés pour y parvenir: l'élimination des barrières économiques, le support de la communauté (première ligne...), la flexibilité des modèles organisationnels et l'utilisation de système d'évaluation et de benchmark. Selon Oscar Dia, la France s'est fixé un seuil d'ambulatorisation chirurgicale à 80%. Il est actuellement de 56,5%. Plusieurs principes ont été fixés outre-Quiévrain pour réussir ce virage ambulatoire: favoriser les "free standing centers", promouvoir l'hôpital de jour interventionnel, réglementer la chirurgie en cabinet, développer des filières avec la médecine générale ainsi que le support communautaire et "à domicile", favoriser les modèles de financement innovants (forfait "ambulatoire ville-hôpital" et faciliter le benchmark entre les institutions.

La nouvelle normalité

Oscar Dia estime qu'en Belgique les autorités doivent définir rapidement une politique de développement de l'ambulatorisation, d'autant plus que le ministre Vandenbroucke et l'Inami travaillent actuellement aux grandes réformes du financement hospitalier et de la nomenclature. "L'hospitalisation de jour doit devenir "the new normal" pour toutes les interventions programmées", recommande l'expert . "Pour éviter les incitants pervers, il faudra un nouveau système d'accréditation et des contrôles des nouvelles formes organisationnelles. Il est important de comparer les institutions et de partager les recommandations et les meilleures pratiques."

Et de conseiller aux hôpitaux de réfléchir au dimensionnement de leurs futurs investissements, surtout immobiliers ; de définir des mécanismes pour garder et attirer les professionnels dans les hôpitaux, notamment en chirurgie ; de s'assurer du suivi extramural, soit en créant des alliances avec la première ligne, soit en développant directement des activités de support.

1. Tendances et implications liées au développement de la prise en charge de jour et ambulatoire, Antares Consulting, présenté lors du cycle de débats Fostering Innovation In Healthcare.

O scar Dia, associé chez Antares Consulting, souligne que différents modèles organisationnels permettent le développement de l'activité de jour et ambulatoire. Cette activité peut être stimulée via la création de centre intégré et de centre autonome situés dans l'hôpital, de centre indépendant (free standing center (FSC)) et de cabinet de consultation. En fonction du type de structures choisies, le lien entre l'hôpital et l'activité ambulatoire peut être étroit ou faible. Dans certains pays, des réseaux de FSC ont été créés. Le Pays-Bas compte ainsi en 2022, 402 centres de traitement autonomes qui fournissent des soins sélectifs non urgents pour des admissions de jour. Aux États-Unis de nombreux centres mono-spécialisés ont vu le jour ces dernières années. Ces structures indépendantes des hôpitaux couvrent principalement plusieurs spécialités: le système digestif, l'ophtalmologie, la Pain Clinic, la dermatologie/plastique, l'urologie et l'orthopédie. L'analyse des données du SPF Santé publique révèle que l'hospitalisation de jour (HDJ) n'a pas tant augmenté que cela en dix ans dans notre pays. "Globalement, on est passé d'un taux d'ambulatorisation de 45,6% à un taux de 53,7%, mais cette augmentation est principalement due à l'activité médicale et à des changements de version APR-DRG + forfait. Si on regarde de plus près les chiffres de l'HDJ chirurgicale entre 2009 et 2019, on est seulement passé de 46,7% à 47,8%. Le virage ambulatoire belge est un mirage", constate Oscar Dia. L'expert d'Antares Consulting pointe une série d'éléments qui ont limité le développement de l'ambulatoire dans notre pays: un modèle de financement complexe et peu transparent qui ne favorise pas l'activité ambulatoire, le tout accompagné d'un manque d'alignement entre l'Inami et le SPF Santé publique, ce qui empêche une politique cohérente ; le manque d'actualisation systématique des référentiels (dont la liste A (liste qui définit les actes autorisés en hospitalisation de jour, NDLR) depuis 2002 ; l'effet d'aspiration en hôpital de jour des interventions qui peuvent être réalisées en consultation, l'obligation de faire l'hospitalisation de jour dans les hôpitaux et le manque de possibilité de créer des "free standing centers" ; le déficit de support communautaire (première ligne....) et de soutien des patients dans leur lieu de vie après une intervention ambulatoire et le manque d'éléments "stimulants". Le diagnostic d'Oscar Dia est relativement sévère: "le virage ambulatoire est une tendance lourde incontournable à l'étranger, qui ne se manifeste pas en Belgique". Et de le prouver grâce à un tableau comparatif reprenant le taux d'ambulatorisation d'une série d'interventions réalisées en 2019 (voir ci-dessous). En comparaison avec six autres pays, la Belgique est bon dernier, sauf pour quatre interventions: l'amydalectomie, l'hystérectomie, l'angioplastie transluminale coronaire et la masectomie totale. Qui dit augmentation de l'activité ambulatoire, dit réduction de l'hospitalisation classique. "L'ambulatorisation entraînera un changement radical dans la physionomie de l'hôpital", prévient Oscar Dia. "Chaque amélioration de 1% du taux d'ambulatorisation chirurgicale diminue le besoin de 359 lits d'hospitalisation aiguë." En Belgique, un taux d'ambulatorisation de 80%, entraînerait une fermeture de 24% des lits, soit 11.428 lits. De quoi faire trembler les gestionnaires hospitaliers qui doivent encore compter sur leurs lits justifiés pour financer leurs activités. Antares Consulting a analysé les systèmes sanitaires de plusieurs pays pour identifier les mesures qui y ont été prises pour favoriser l'activité ambulatoire. Plusieurs leviers peuvent être actionnés pour y parvenir: l'élimination des barrières économiques, le support de la communauté (première ligne...), la flexibilité des modèles organisationnels et l'utilisation de système d'évaluation et de benchmark. Selon Oscar Dia, la France s'est fixé un seuil d'ambulatorisation chirurgicale à 80%. Il est actuellement de 56,5%. Plusieurs principes ont été fixés outre-Quiévrain pour réussir ce virage ambulatoire: favoriser les "free standing centers", promouvoir l'hôpital de jour interventionnel, réglementer la chirurgie en cabinet, développer des filières avec la médecine générale ainsi que le support communautaire et "à domicile", favoriser les modèles de financement innovants (forfait "ambulatoire ville-hôpital" et faciliter le benchmark entre les institutions. Oscar Dia estime qu'en Belgique les autorités doivent définir rapidement une politique de développement de l'ambulatorisation, d'autant plus que le ministre Vandenbroucke et l'Inami travaillent actuellement aux grandes réformes du financement hospitalier et de la nomenclature. "L'hospitalisation de jour doit devenir "the new normal" pour toutes les interventions programmées", recommande l'expert . "Pour éviter les incitants pervers, il faudra un nouveau système d'accréditation et des contrôles des nouvelles formes organisationnelles. Il est important de comparer les institutions et de partager les recommandations et les meilleures pratiques."Et de conseiller aux hôpitaux de réfléchir au dimensionnement de leurs futurs investissements, surtout immobiliers ; de définir des mécanismes pour garder et attirer les professionnels dans les hôpitaux, notamment en chirurgie ; de s'assurer du suivi extramural, soit en créant des alliances avec la première ligne, soit en développant directement des activités de support.