"S'il le faut vraiment, les choses peuvent aller très vite"

Il y a un peu moins de cinq ans que Peter Degadt a passé son flambeau d'administrateur délégué de Zorgnet-Icuro à Margot Cloet, qui occupe toujours le poste à ce jour. Peter Degadt reste toutefois très actif dans le secteur hospitalier, dont il est aussi un observateur privilégié. Nous l'avons confronté à quelques-unes de ses positions d'il y a cinq ans, en lui demandant son éclairage sur sur les évolutions intervenues entre-temps. S'il restait encore du chemin à faire en septembre 2017, depuis 2020, chaque hôpital devrait en principe faire partie d'un réseau. "Et c'est largement le cas", confirme Peter Degadt. "Lors de notre congrès 'Together we care', en 2013, nous avions épinglé deux tendances contradictoires - d'une part la progression spectaculaire des soins chroniques (+17%! ) et de la multimorbidité, de l'autre l'évolution vers des soins hyperspécialisés au niveau de la 3e voire de la 4e ligne. Davantage de soins chroniques imposent toutefois avant tout une collaboration accrue à l'échelon locorégional et avec la première ligne, tandis que les soins hyperspécialisés - par exemple la prise en charge des tumeurs du pancréas ou de l'oesophage, la génétique, etc. - supposent au contraire de développer la collaboration et la concentration suprarégionales."Du coup, qui fait quoi? En 2017, Peter Degadt était partisan d'une analyse critique des processus touchant aux pathologies chroniques (maladies cardiovasculaires, diabète, démence, cancer, dépression, etc.)... et il constate qu'il y a effectivement eu du progrès à ce niveau avec les projets maladies chroniques de l'Inami. "Je suis partisan du principe de Pareto: puisque 20% de l'input génère 80% de l'effet, commençons par les groupes les plus importants. C'est ce qui se passe actuellement, sous une forme encore expérimentale. La mise en pratique suppose que des trajectoires structurées débouchent sur des soins efficacement intégrés, et des réseaux hospitaliers organisés par zone géographique sont pour cela des leviers indispensables. Un modèle de soins intégrés capable de répondre à la multipathologie dans une population d'un certain âge devrait occuper une place de choix dans l'agenda de ces réseaux."Les retenues sur les honoraires des médecins - 40% de la masse de rémunération - représentent environ un cinquième du financement des hôpitaux et, pour Peter Degadt, l'ordre du jour des Conseils médicaux est trop souvent dominé par des considérations financières. Des groupes de travail universitaires planchent depuis un bon moment déjà sur une refonte de la nomenclature. "Ces travaux sont en cours depuis notre congrès de 2013 et il n'y a toujours pas de percée en vue. On continue à tourner autour du pot et à tergiverser, le moindre pas en avant est une épreuve. Attention, je ne dis pas que les incitants qui stimulent l'activité sont une mauvaise chose en soi, mais est-ce que ce sont vraiment ceux dont nous avons besoin aujourd'hui? La question de l'élargissement de l'offre de soins n'est plus au centre des préoccupations comme dans les années 1960. Les jeunes médecins sont stressés et s'inquiètent des revenus qu'ils auront demain. Peuvent-ils encore acheter certains appareils? Est-il possible d'attirer de nouveaux collègues avec leur association? J'observe aussi un réel fossé générationnel. Des voix s'élèvent pour passer d'un statut indépendant à un statut salarié ; personnellement, je suis plutôt partisan du système néerlandais, qui permet un libre choix."La stabilité et la prévoyance sont aujourd'hui deux notions-clés. "Une bonne rémunération des médecins et une répartition équilibrée des rentrées entre les différentes disciplines revêtent une importance capitale, mais il est aussi possible de parvenir à une approche plus holistique sans nécessairement revoir la nomenclature de fond en comble. Prenez par exemple le montant standard prévu pour la consultation oncologique multidisciplinaire, qui rémunère la concertation. La concertation et la collaboration ne sont pas des prestations médicales, mais elles ne cessent de gagner en importance. Il faut boucler l'analyse de la nomenclature et avancer, en prévoyant une période de transition où les droits acquis seront respectés."L'expérience de la pandémie nous a appris que les choses peuvent aller très vite si nécessaire. "On a vu un formidable élan de solidarité entre (groupes professionnels au sein des) hôpitaux et avec la première ligne. Les médecins et le personnel ont aussi donné la pleine mesure de leur résilience", commente Peter Degadt. "Nous n'avons toutefois pas fini de digérer le Covid. J'ai beaucoup admiré le rôle de leaders endossé par les médecins-chefs, qui ont souvent travaillé en étroite collaboration pour les transferts, les problèmes de capacité, etc. C'est dans cette voie qu'il faut poursuivre. Là aussi, les structures restent toutefois trop peu contraignantes, tout ou presque dans les réseaux reste un libre choix. Les incitants mis en place devraient stimuler un fonctionnement axé sur les résultats."Une autre évolution impossible à prévoir en 2017 concerne d'après lui la tendance généralisée à une sous-spécialisation et à une super-spécialisation croissantes. "C'est évidemment plutôt positif pour la santé publique. Ce qui est plus problématique, c'est que les centres de formation partent d'un système pyramidal avec des soins basiques, meilleurs et supérieurs, auxquels on associe sous l'influence de la télévision un certain jugement de valeur... qui ne se justifie absolument pas, car les spécialistes qui dispensent des soins courants à de grands groupes de patients sont eux aussi d'excellents médecins."L'hôpital lambda voit passer chaque année environ 50.000 patients. "Ces personnes ont droit à des soins qui soient 'simplement' bons et accessibles, mais le financement prévu pour ces soins courants de qualité est trop limité", estime encore Peter Degadt. "Les soins à basse variabilité sont un bon concept, mais avec la déferlante de pathologies (chroniques) qui s'annonce, il est nécessaire de revaloriser les soins spécialisés de base. Nous devons inverser la pyramide. Je plaiderais par exemple pour la réintroduction de l'interniste général, un spécialiste généraliste qui réponde aux besoins des patients adultes. Actuellement, nous n'avons que des pédiatres et des gériatres généralistes qui se concentrent respectivement sur le groupe des enfants et celui des personnes âgées. Pour tous les autres patients, il n'y a aucun médecin pour tout concentrer."Peter Degadt souligne que priorité doit être donnée aux soins planifiables. "Nous devons y prendre garde, car de mauvaises habitudes se sont développées sur le terrain. Une meilleure organisation des soins, la numérisation et l'informatisation sont dans l'intérêt des médecins, qui veulent faire un travail de qualité tout en conservant un bon équilibre entre travail et vie privée."