A mi chemin d'un projet pilote d'hospitalisation à domicile (HAD), la Clinique André Renard, en collaboration avec le CHU de Liège et le CSD, a organisé ce symposium pour aller plus loin dans la réflexion. L'HAD, qui est déjà une pratique courante en France, n'en est encore qu'à ses premiers pas en Belgique.

Deux approches sont envisageables pour l'hospitalisation à domicile; soit l'hôpital sort pour dispenser des soins au domicile des patients, soit les soignants de première ligne se spécialisent pour donner ces soins. Mais un mixte est également envisageable.

L'HAD à quels coûts ?

Une des premières questions relevées par la première ligne lors de la table ronde sur les coûts, a été d'identifier les prestataires bénéficiaires. Selon les MG, il semble que ce sont les hôpitaux qui sont les principaux bénéficiaires. Un des médecins a rappelé qu'un hôpital est financé pour ses journées justifiées. Si le patient reste moins longtemps et qu'il est remplacé par un autre, l'hôpital fait du bénéfice. Alors que les prestataires de première ligne, aussi bien les médecins traitants que les infirmières à domicile, seraient peu ou pas financées. Et de citer, en exemple, l'injection sous cutanée, valorisée à six euros pour une infirmière à domicile avec déplacement. Il faudrait en faire beaucoup pour arriver à bien gagner sa vie. L'idée d'un forfait est ressortie de la discussion, pour pouvoir organiser une concertation entre un médecin traitant, un spécialiste et un infirmier à domicile en gardant un coût global qui ne peut dépasser le coût classique pour qu'il soit accepté.

André Meert, MG, engagé dans le retour à domicile après un accouchement, et le retour "maladie chronique" s'est exprimé au sujet des différentes réflexions ressorties lors de la table ronde : " il faudrait penser les choses autrement qu'à partir de l'hôpital. J'ai l'impression que les hôpitaux découvrent qu'il existe une 1re ligne. J'aimerais qu'elle soit respectée comme un partenaire égalitaire. On doit se former, c'est clair, mais on peut nous mettre sur un même pied d'égalité."

Ce à quoi le Dr Frippiat, infectiologue au CHU de Liège, a répondu " Je veux plaider pour qu'on cesse de mettre dos à dos les généralistes et les spécialistes. Nous sommes tous coresponsables. Mais les MG ne peuvent pas tout gérer, je pense que chacun doit prendre sa place."

Une communication limpide et des protocoles communs

L'assemblée était d'accord sur le fait que l'HAD demeure le choix du patient et qu'il est à la base du retour à domicile moyennant l'éligibilité de celui-ci.

Néanmoins, la communication reste toujours la pierre angulaire. Il faut que tout le monde puisse communiquer bien et efficacement, que cela soit avec le patient comme avec les médecins interdisciplinaires du réseau et de l'entourage, dans un climat de confiance. La communication informatique pose également problème car les différents logiciels ne communiquent pas entre eux. Les médecins utilisent des logiciels et les infirmiers d'autres, alors que tout le monde devrait pouvoir accéder à l'information indispensable autour du patient.

A compter aussi que chaque hôpital a ses propres protocoles, et les prestataires doivent s'adapter sans cesse. Un protocole plus uniformisé devrait se mettre en place. Une des solutions citées était alors la création de fiches techniques ou de kits de soins uniformes pour les patients sortant de la clinique ou du CHU.

Des formations adéquates primordiales

La question de la formation est revenue sans cesse et demeure primordiale. Les médecins traitants ont exprimé le fait qu'ils doivent être formés pour qu'ils puissent faire face aux questions et être à l'aise face aux patients HAD. Ceci autant au niveau pratique que théorique pour pouvoir poser les bons actes et être à l'aise avec les actes posés.

Les acteurs de terrain doivent répondre à de nombreux critères. Si l'infirmière habituelle n'a pas la formation adéquate pour assurer un HAD, la possibilité de sortir pourrait être limitée pour le patient.

Mais d'autres critères devraient être suivis comme pouvoir passer de manière très régulière et précise au domicile et organiser des permanences de soins.

Un autre sujet a été abordé, celui des officines pour qui rien n'existe à l'heure actuelle au niveau de leur implication. Il faudrait les impliquer au mieux dans le processus.

HAD pour tous ?

A qui est destiné le HAD ? Même si l'idée est d'augmenter le nombre de patients, il est important de respecter les critères de sélection. La qualité des soins délivrés au patient ne peut pas être négligée non plus. Certains facteurs limitants rentrent en jeu comme le facteur socio-familial, la formation du personnel qui va au domicile et le transfert de compétence qu'il faut envisager entre l'hôpital et le domicile.

Lors du projet pilote porté entre autres par la Clinique André Renard, aucune discrimination n'a été faite entre les patients : que ça soit en oncologie ou en antibiothérapie dans le domaine gériatrique ou encore orthopédique voire même en pédiatrie. Seule l'opportunité de faire sortir les patients de l'hôpital était recherchée. Mais la complexité résidait dans la coexistence de plusieurs pathologies chez un même patient et l'identification précise du prestataire assumant la responsabilité du traitement, puisqu'il y avait plusieurs médecins référents et qu'il fallait les concilier entre eux.

L'HAD est très avantageuse dans de nombreux cas, a déclaré le Dr Pierre Lamy, médecin généraliste à Dalhem, puisque on épargne l'hôpital aux patients. Elle permettrait également de diminuer l'exposition aux infections nosocomiales et donc de diminuer le risque encouru pour le patient au niveau infectieux, selon le Dr Nathalie Lambert, responsable hygiène et sécurité à la Clinique André Renard.

Néanmoins, il est apparu qu'en termes d'accessibilité, tous les patients ne sont pas sur le même pied d'égalité. Certains patients inscrits en maison médicale ou en maison de repos de convalescence n'auraient visiblement pas accès à l'HAD. Il s'agit là d'une faille qui devrait être revue, afin d'éviter d'exclure certains profils de patients qui auraient besoin d'être hospitalisés à domicile.

Enfin, les aidants proches bénéficient également de cette approche, leur procurant une meilleure qualité de vie. Un témoin ayant vécu cette situation expliquait que l'HAD évite la lourdeur des déplacements et lui a permis de ne pas vivre dans un milieu hospitalier.

Carole Stavart